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住院险理赔增复效通知与鼻失能二修正 明年元月上路

2020-06-17 21:29

因医疗险理赔给付常有纠纷,金管会保险局今年来为保护消费与保险公司双方权益,继4月新增保险公司得徵询医师专业意见后,今年下半年再度修订二项保单示範条款,包括保单复效届满期前3个月要通知保户,以及针对失能项目新增「鼻子未缺损,但机能永久受损者,仍可赔付5%」,将于2020年元月1日正式上路。

为了防弊并保护消费者权益,将过去较具理赔争议的情况,明列到条款,加速保险理赔速度,保险局今年以来三度修正「住院医疗费用保单示範条款」共计十余种条款,包括4月9日、6月13日及6月21日,由于国内主要住院险,不论是近来市场热销的实支实付或是日额型,或是失能险、长照险,甚至旅平险、团体伤害险失能理赔,其中各项理赔都是依据「住院医疗费用保险单示範条款」内容办理,因此修正影响甚剧。

保险局副局长张玉煇表示,明年元月上路主要修正重点有三,一是4月9日修正「保险公司现行实务理赔準则」,民众要申领保险金时,除了相关后检附文件外,调阅就医必要资料外,新增保险公司基于核保需求,得徵询其他医师的医学专业意见,作为理赔审查评估之一。为了达到揭露资讯效果及兼顾消费者权益的保护,参酌行政院消费者保护处的建议,修正相关的示範条款,把这样的情况明列。

张玉煇说,下半年还有二项修正,分别是6月13日修正「人寿保险单示範条款」第七条第八项,有关保单契约停止后二年内需申请复效,否则会失效,此次修正规定期效届满前需主动通知保户,不得低于三个月,保险公司会以书面或是其他方式择一通知保户。 以及6月21日修正「伤害保险单示範条款及相关团体伤害险或是旅行平安险,附表失能程度与保险金给付表中,增加一项失能程度「鼻未缺损,但鼻机能永久遗存显着伤害者」,得给付5%的理赔。

张玉煇解释,这一点是之前有立法委员提议,因原失能程度鼻子有缺损,造成机能永久障害赔付20%,但是有些鼻子外观没缺损但功能受影响,或因为脑造成鼻子功能丧失等,应有合宜的给付,因此新增这一项,对保户是有利的。

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